______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. w specjalności: ................................... ................................... nr uprawnień, data wydania: .................................... .................................... uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE) .......................uprawnienia do:
..............................
uprawnienia do:
..............................